屏東縣政府委託辦理「推展行動式老人文康休閒巡迴服務」
申請表
申請日期： 年 月 日
| 申 請 單 位 | （請加蓋單位章） | |||||
| 聯絡人 | 連 絡 電 話 | |||||
| 服務對象 | 傳 真 電 話 | |||||
| 活動地址 | 鄉(鎮) 村(里) 路 弄 巷 號 | |||||
| 活動時間 | 年 月 日(星期 ) | □上午 □下午 | 時~ 時止 | |||
| 申請項目 | □單次活動名稱 □支援關懷據點 □基本服務 | |||||
| 氣候因素 | 有無雨天場地備案? □有 □無 | |||||
| 項目說明 | 一、活動型：聯誼餐會、社區老人健檢、義剪或單次性活動。 二、據點型：社區關懷據點試辦及據點巡迴服務，本項不提供據點原服務 地點申請(據點需自行安排健康促進課程)。 三、基本型：依固定式活動流程選擇「卡拉ok、社區電影院、衛星電視、老人福利宣導」。 | |||||
| 申請事蹟 | 1.申請本項服務次數：□第一次申請，一次以上：□定期 □非定期 2.辦理關懷據點情形：□無 □有，本據點每週星期 為據點日 3.辦理關懷據點地點： 村里 路 巷 弄 號 | |||||
| 審核情形 (本項由縣府委辦單位填寫) | 審 核 者 簽 章 | 主 管 簽 章 | ||||
| 活動流程表 | |||
| 活動流程 | 時 間 | 活動項目 | 備註 |
| ： ~ ： | 文康車報到 | ||
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| ： ~ ： | 文康車賦歸 | ||
注意須知：
◎請於活動前一個月二十日前提出申請【案例：活動日期為2月份，於1月20日前受理申請;1月20日後截止2月份申請，開放3月份活動申請】。
◎社區關懷據點申請需詳列健康促進課程表，不得將本服務列為健康促進課程。
◎申請前請至本聯盟網址http://www.surfo.org.tw查詢或撥788-3344、788-6644轉9洽詢活動行程，再將申請表傳真至788-3341辦理申請。
◎活動因故取消須提前電話告知承辦員，以利行程安排。【每月申請次數以1次為限。】
◎申請單位請於活動前負責活動場地租借及宣導廣播，以利社區長輩參加活動。