屏東縣政府委託辦理「推展行動式老人文康休閒巡迴服務」

申請日期:            
申  請  單  位                                              (請加蓋單位章)
聯絡人 連 絡 電 話  
服務對象   傳 真 電 話  
活動地址           鄉(鎮)        村(里)         路     弄     巷      號
活動時間     年    月   日 (星期    ) □上午

□下午

  時~    時止
申請項目 □單次活動名稱                       □支援關懷據點  □基本服務
氣候因素 有無雨天場地備案?  □有                           □無
項目說明 一、活動型:聯誼餐會、社區老人健檢、義剪或單次性活動。

二、據點型:社區關懷據點試辦及據點巡迴服務,本項不提供據點原

服務地點申請(據點需自行安排健康促進課程)。

三、基本型:依固定式活動流程選擇「卡拉ok、社區電影院、衛星電

視、老人福利宣導」。

申請事蹟 1.申請本項服務次數:□第一次申請,一次以上:□定期 □非定期

 

2.辦理關懷據點情形:□無 □有,本據點每週星期      為據點日

 

3.辦理關懷據點地點:       村里        路     巷     弄      號

審核情形

(本項由縣府委辦單位填寫)

審 核 者

簽 章

  主 管 簽 章  

 

活動流程表
活動流程 時  間 活動項目 備註
:   ~    : 文康車報到  
:   ~    :    
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:   ~    : 文康車賦歸  

注意須知:

◎請於活動前一個月二十日前提出申請【案例:活動日期為2月份,於1月20日前受理申請;1月20日後截止2月份申請,開放3月份活動申請】

◎社區關懷據點申請需詳列健康促進課程表,不得將本服務列為健康促進課程。

申請前請至本聯盟網址http://www.surfo.org.tw查詢或撥788-3344、788-6644轉9洽詢活動行程,再將申請表傳真至788-3341辦理申請。

活動因故取消須提前電話告知承辦員,以利行程安排。【每月申請次數以1次為限。】

◎申請單位請於活動前負責活動場地租借及宣導廣播,以利社區長輩參加活動。


檔案下載:文康車申請表格(106.10.28修改)